Formulário DL Space

Pré-consulta

Para preparar seu atendimento com cuidado, pedimos que preencha as informações abaixo. Leva cerca de 5 minutos. Suas respostas são confidenciais e usadas apenas pela equipe clínica.

1Dados2Saúde geral3Histórico4Consentimento

Dados do pacienteInformações de contato e cadastro

Nome completoobrig.

CPFobrig.

Data de nascimentoobrig.

Telefone / WhatsAppobrig.

E-mail

Profissão

Como nos conheceu?

Queixa principal / o que deseja tratarobrig.

Descreva com suas palavras — quanto mais detalhes, melhor preparamos sua consulta.

Procedimentos estéticos que já realizou

Opcional — liste tratamentos anteriores (toxina, preenchimento, laser, peeling, etc.) e, se lembrar, quando foram feitos.

Anamnese — saúde geralResponda Sim ou Não para cada item

01Está em tratamento médico atualmente?

02Faz uso de algum medicamento?

03Tem alergia a algum medicamento ou anestésico?

04Já realizou cirurgias?

05Já foi hospitalizado?

06Já fez transfusão de sangue?

07Costuma sangrar muito ou demora a cicatrizar?

08Fuma?

09Consome bebidas alcoólicas com frequência?

10Costuma sentir tontura ou desmaio?

11Está grávida ou amamentando?

12Possui alguma fobia?

13Possui transtorno alimentar?

Histórico de doençasMarque Sim apenas para o que se aplica

Problemas cardíacos

Pressão alta

Anemia

Diabetes

Hepatite

Epilepsia

Febre reumática

Icterícia

Reumatismo

Problemas nervosos

Problema hepático

Problema renal

Problema respiratório

Tuberculose

Depressão

HIV

Outras condições não listadas

Opcional

Declaração e consentimentoLeia com atenção antes de finalizar

Li e concordo com o uso dos meus dados conforme descrito acima.Confirmo a declaração acima.

Ficha de Avaliação

Data:

01Dados do paciente

Nome completo

CPF

Nascimento

Telefone

E-mail

Profissão

Como nos conheceu

Queixa principal

—

Procedimentos já realizados

—

05Avaliação facial

Diagramas faciais — perfil, três-quartos e frente

Achados clínicos

Conduta / proposta

Procedimentos indicados

Observações

Assinatura do paciente

Profissional responsável

Anamnese

—

CPF: — · Nasc.: —

02Saúde geral

Está em tratamento médico atualmente?—

Faz uso de algum medicamento?—

Tem alergia a algum medicamento ou anestésico?—

Já realizou cirurgias?—

Já foi hospitalizado?—

Já fez transfusão de sangue?—

Costuma sangrar muito ou demora a cicatrizar?—

Fuma?—

Consome bebidas alcoólicas com frequência?—

Costuma sentir tontura ou desmaio?—

Está grávida ou amamentando?—

Possui alguma fobia?—

Possui transtorno alimentar?—

03Histórico de doenças

Problemas cardíacos—

Pressão alta—

Anemia—

Diabetes—

Hepatite—

Epilepsia—

Febre reumática—

Icterícia—

Reumatismo—

Problemas nervosos—

Problema hepático—

Problema renal—

Problema respiratório—

Tuberculose—

Depressão—

HIV—

Assinatura do paciente

Profissional responsável