Para preparar seu atendimento com cuidado, pedimos que preencha as informações abaixo. Leva cerca de 5 minutos. Suas respostas são confidenciais e usadas apenas pela equipe clínica.
| Procedimento | Qtd. | Valor unitárioDinheiro / Cartão | Valor totalDinheiro / Cartão |
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
CONSULTAS PRESENCIAL E A DISTÂNCIA
Pelo presente instrumento, eu, [NOME DO PACIENTE], portador(a) do CPF nº [CPF], declaro ter lido e compreendido integralmente o presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), manifestando minha adesão plena e voluntária ao atendimento pela Dra. Danielle Lima Torres nas modalidades presencial e/ou a distância, por meio de serviços eletrônicos, nos termos da Lei nº 13.709/2018 (LGPD).
DECLARO TER CIÊNCIA QUE:
1. Transmitirei à equipe da Dra. Danielle Lima Torres minhas informações pessoais e de saúde, bem como permito o registro dos dados coletados em meu prontuário (físico ou eletrônico), para todos os fins destinados à minha avaliação e aos procedimentos indicados.
2. Em caso de consulta a distância, poderá ser necessária minha presença presencial na DL Space para complementação da avaliação clínica, a exclusivo critério da profissional responsável.
3. Os valores e formas de pagamento dos procedimentos a serem realizados serão apresentados e acordados pela equipe da DL Space, juntamente com a Dra. Danielle Lima Torres, diretamente com o paciente ou seu representante legal, antes da realização de qualquer procedimento.
3.1. Declaro estar ciente, ainda, de que, por ocasião do fechamento e da marcação de procedimentos cirúrgicos, serão encaminhados guia de exames pré-operatórios e receituário contendo medicamentos necessários ao pré e pós-operatório, cujos custos correrão integralmente por minha conta, não se confundindo nem estando incluídos no valor ajustado para o procedimento cirúrgico.
4. É expressamente proibido ao paciente gravar, filmar ou fotografar a consulta presencial ou a distância sem prévia e expressa autorização da Dra. Danielle Lima Torres, sob pena de responsabilização civil e penal, nos termos dos artigos 20 e 21 do Código Civil e do artigo 5º, X, da Constituição Federal.
5. A DL Space e/ou a Dra. Danielle Lima Torres poderão realizar gravações de áudio e/ou audiovisuais das consultas presenciais ou a distância, exclusivamente para fins de documentação clínica, segurança das partes e comprovação do conteúdo das orientações prestadas. As gravações serão armazenadas com medidas de segurança adequadas, com acesso restrito aos profissionais envolvidos no tratamento, pelo prazo mínimo de 5 (cinco) anos, nos termos do artigo 7º, I e IX, da Lei nº 13.709/2018 (LGPD).
Observação: a não autorização das gravações não impede a realização de consultas presenciais. Para consultas a distância (teleconsulta), contudo, a gravação poderá ser indispensável para fins de registro clínico, a critério da profissional.
6. Concordo que minhas informações pessoais poderão ser compartilhadas com outros profissionais de saúde envolvidos no meu tratamento, bem como com estabelecimentos onde deverei realizar exames, procedimentos ou receber orientações terapêuticas. A presente autorização é concedida a título gratuito, por tempo indeterminado, podendo ser revogada a qualquer momento mediante comunicação escrita à DL Space, sem prejuízo das obrigações legais de manutenção do prontuário.
7. Autorizo a postagem de fotos e/ou filmagens realizadas nesta consulta com a Dra. Danielle Lima Torres no Instagram e demais mídias digitais da DL Space, para fins de divulgação científica, educacional e institucional, exclusivamente relativas ao atendimento desta data.
DA PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS
A DL Space trata os dados pessoais e dados pessoais sensíveis do paciente em estrita conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (Lei nº 13.709/2018 – LGPD). O tratamento é realizado com base no consentimento do titular (art. 7º, I) e na tutela da saúde (art. 7º, VIII, c/c art. 11, II, "f"), com adoção de medidas técnicas e administrativas aptas a proteger os dados contra acessos não autorizados, situações acidentais ou qualquer forma de tratamento inadequado.
Para fins exclusivos de comprovação da manifestação de vontade neste aceite eletrônico, serão registrados a data, a hora e a localização aproximada do dispositivo no momento da assinatura, com base no consentimento do titular (art. 7º, I, da LGPD).
O titular dos dados tem direito a confirmação do tratamento; acesso aos dados; correção de dados incompletos ou inexatos; anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários; portabilidade; revogação do consentimento; e informação sobre compartilhamento, nos termos dos artigos 18 e 20 da LGPD.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Declaro estar submetendo-me à consulta de avaliação por livre e espontânea vontade, sem ter sido coagido, obrigado ou induzido por qualquer pessoa ou peça publicitária.
Declaro, por fim, ter lido e compreendido integralmente todos os itens constantes no presente documento, estar ciente das condições informadas pela Dra. Danielle Lima Torres, considerando todas as minhas características individuais, e ter com elas integralmente concordado.